SALUDOS AQUÍ LES DEJO ESTE FORMATO SI LO LLEGAS A NECESITAR CON GUSTO LO HAGO .
PROF MIGUEL HERNANDEZ
ACARIGUA.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
DIVERSIDAD FUNCIONAL U.E.N “CIUDAD DE ACARIGUA”
ACARIGUA
ESTADO PORTUGUESA
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR
Nombre y apellido:_______________________________________ cédula de Identidad N.- _______________Lugar y Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:________, Sexo:____, Grado:___, Sec:____, Repite:_____, ¿Qué grado?:____. Dirección de habitación:________________________________________________, Telf:______________________.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE
Nombre y Apellido:_________________________________________, Cédula de Identidad:________________________-Lugar y fecha de Nacimiento:_________________________________________,Edad:___________-, Estado Civil:____________________, Nacionalidad:_______________________-, Grado de Instrucción:__________________________-,Profesión u oficio:____________________________-, Ocupación Actual:_________________________, Lugar de trabajo:__________________________-, Dirección del Trabajo:_________________________, Telf:_________________________, Ingreso Económico:________________________-, Dirección de Habitación:_________________________________________________, Telf:__________________________, Número de Hijos:_____, V:______, H:_____, Edad para el momento del nacimiento del escolar:_________, Conato de Aborto: Sí ____, no____, Nº de Abortos:_______, Embarazo deseado:______, Controlado:-_________, Tipoi de alimentación durante el embarazo:_____________________________________, Aplicación de radiaciones :-______, ¿cuál ?_____________________, Enfermedades Venéreas:___________, otra:__________________________, Accidentes:___________________, Explique:__________________________________________, Tratamiento Médico:___________________________-, Psicológico:____________________-, Psiquiátrico:___________________-, Neurológico:________________, Otros:__________________________________________________________. Nacimientos:-Prematuros:_____________, Hipermaduro:______, Cesárea:______, Forceps:__________, Clínica :_____, Hospital:__________________, C.D.I (Centro de atención integral personal cubano), Casa:_____________, Lloró al nacer:________________, Ictericia(amarillento):________________-,Morado(Cianosis):_________, Peso al nacer:______________, Talla al nacer:__________, Recibió cuidados especiales al nacer:_________________________,¿Cuánto tiempo?:_____________. Alimentación: _______, Pecho:____________-, Otro:______________________-, Vive actualmente con el niño(a) :______, ¿Qué lugar ocupa el niño (a) en la familia?:__________, Está separada del padre:________________, ¿Cuánto tiempo tienen separados?:____________, ¿Cómo es la relación entre ustedes después de la separación?:____________________________________, Tiene otra pareja:_______________-, ¿Cómo es la relación con su hija (o)?:____________________________, La casa es propia :______________, Alquilada:___________________-, Otro:___________________________________,-.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PADRE
Nombre y Apellido:____________________________________________, Cédula de identidad:_____________________, Lugar y fecha de nacimiento:________________________________________________, Edad:_____________, Estado Civil:________________________-, Nacionalidad:_________________________, Grado de instrucción:_______________________________-, Profesión u oficio:____________________________-,Ocupación actual:_________________________, Dirección del trabajo:__________________________________________________-, Telf:_____________, Ingreso económico Mensual :____________________ Dirección de habitación:___________________________________, La casa es propia u alquilada:________________________, Otro:____________________, Número de Hijos:______________, V:_____________, H:____________, Edad para el momento del nacimiento del niño:___________, Vive actualmente con el escolar: Sí:__________-, No:______, ¿Por qué?,¿Está separado de la madre del niño(a)?________________-, ¿Cuánto tiempo tienen de separados?______________, ¿Cómo es la relación de ustedes después de la separación?________________________________________, ¿Está usted pendiente de la seguridad y calidad de vida de su hijo(a)?_______________________________________, ¿Cómo lo hace?______________________________________________, ¿Tiene otra pareja?_________________________, ¿Cómo es la relación afectiva con su hijo(a)?___________________________________________________________,.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedad sufrida por algún familiar:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, Parentesco:__________________________, Tipo de enfermedad:___________________________________________________, Tratamiento:____________________________________________________________, Cura:_________________________________________________________.
DESARROLLO MOTRIZ DEL ESCOLAR
A qué edad sostuvo la cabeza:_______________, Gateó:_____________________, Se sentó:_______________________, Caminó:_____________________________, Lenguaje adecuado a su edad:________________________________________________, Comprensible:______________________-, Articula:___________________, Pronuncia:____________________________, Señas:____________________________-, ¿A qué edad controló esfínteres?_______________________, Enuresis (incontinencia urinaria):______________________, Ecopresis (Incontinencia fecal):____________________-, Sueño tranquilo:_________________________-, Se despierta con frecuencia:__________________________, Duerme solo:________________________-, ¿Con quién?_______________, ¿Cuántas personas duermen en su habitación?________________, ¿A qué hora se acuesta?_____________, y se levanta:________________, ¿Sueña despierto, sonámbulo, deambula de noche por la casa?:______________________________________________________________. HIGUIENE PERSONAL Se baña sólo o con ayuda: _________________________, Se cepilla los dientes solo o con ayuda: _____________________________, Cuántas veces al día:_____________________-, Se cambia de ropa sólo o con ayuda:__________________________, Se amarra los zapatos sólo o con ayuda:_________________. Le gusta estar aseado: ______________________
. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL
¿Cómo es la relación con sus padres?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, Con sus hermanos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________, Compañeros de clase:________________________________________________________________________________________________________________________________________-, Con la docente:__________________________________________,Es alegre:__________________-, Agresivo:_______________________, Pasivo:_________________________-, Llora en la escuela:____________________, en casa:_________________________, en una fiesta:______________________________, Se agrede:________________, Desobediente:________________________, Comunicativo:_________________________, se aísla frecuentemente:_____________________________________________________, Colabora con las actividades en el hogar:_____________________________, Practica algún deporte:________ ¿ Cuál?:______________________________________.
ANTECEDENTES ESCOLARES
¿Edad en que inició el preescolar?:______, Público: ____________, Privado: ______________, Adaptación: _____________________, Asiste a la escuela en forma regular:_________________________, ¿Qué opina del rendimiento de su representado (a) ?_______________________________________________, ¿Qué opina de la inteligencia del escolar?___________________________________, ¿Ha observado problemas en el escolar que le impidan su asistencia a clases?___________, miedo:_____________________,Dolor:___________________, Ansiedad:_________________________, Otro:______________________________________________________________, ¿Qué le produce miedo?_______________________________________, ¿Cómo lo manifiesta?______________________________, ¿Realiza las asignaciones escolares?____________, Sólo:______________, Con ayuda:_____________________, Se las hacen por él :________________________________.Las esconde y no las hace:______________________________________.¿Está en tareas dirigidas?__________________________________¿ Tiene ayuda Psicopedagógica?______________________________________-
. SEXUALIDAD
Ha observado en su representado (a) escenas o conversaciones acerca del ejercicio de la función sexual:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESCOLAR
Alergias:__________________________, Convulsiones:________________________, Asma:_____________________, Otitis:__________________, Meningitis:________________________________________, Caídas :_________________, Pérdida del conocimiento:_________________________, Paseé alguna discapacidad :_______, Motora:________________, Visual:____________, Auditiva:______________, Intelectual:_________________________Síndrome de Down:_________________, Autismo:____________________, Trastornos de hiperactividad (TDH), Talento Superior:_______________.Otro:___________________________ Le suministra actualmente algún medicamento:___________. Cuál: __________________________, ¿Qué especialistas lo han tratado?_____________________________________________________________________, ¿Dónde‘?_____________________________, Nombre del especialista:___________________________________________________Titulo Profesional:__________________________________________________.¿ Por cuánto tiempo?________________________.¿Cuál’?. Psicológica:____________, Psiquiátrica:________________, Neurológica:_______________-, Logopedia:________________-.otra:___________________________________.
GRUPO FAMILIAR
¿Quiénes integran el grupo familiar’?_______________________________________, Tipo de vivienda:________________________________________________________, Condiciones de la vivienda:_________________________________________________, Posee todos los servicios:________, Cuáles:___________________________________¿Le queda cerca al escolar la escuela’?______________________________________________________, Medio de transporte:_______________________________________________.
RESUMEN DE LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Se refiere al servicio de : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Dirección:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ATENTAMENTE
Nombre: ____________________________
Cédula N.-____________________________
TELF: ________________________________
Título Profesional: ___________________
Siempre tengo una queja cuando hablan de "Enfermedades" a diferentes tipos de diversidad funcional o Sindromes.
ResponderEliminarDebes arreglar eso.. porque enfermedades son unas cosas.. y Discapacidad (como ahora se llama Diversidad Funcional) es otra cosa :) se que ahí está especificado, pero igual están dentro de "ENFERMEDADES DEL ESCOLAR"
De resto todo está excelente :D Gracias, me sirvió de mucho.
Estudiante de Educación Especial - Venezuela - La Universidad del Zulia.
Estimado compañero Lawliet agradezco tu comentario,todos estamos trabajando mentalmente,para tratar de olvidarnos de la concepción asistencialista que sele dió a la educación especial en el pasado,sin embargo cuando hablamos de la etiología de salud, no podemos olvidar que las personas con necesidades especiales de alguna manera,presentan antecedentes de etiologicos, por eso estoy de acuerdo contigo al cambiar el subtitulo,de enfermedades por antecedentes de salud. Aunque el objetivo fundamental de la transformación de la modalidad es luchar por una integración sin exclusión.
EliminarEn lo adelante seguiremos compartiendo.
Saludos.